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Combien de fois avez-vous été enceinte (y compris cette grossesse)

Combien de fois avez-vous accouché*

Age de l'(es) enfant(s)

Avez-vous eu une césarienne?

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Si oui, en quelles années ?

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Avez-vous des problèmes médicaux dont votre sage-femme devrait être consciente ?

Oui Non

Si oui, fournissez des détails

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

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Si oui, veuillez énumérer les médicaments que vous prenez actuellement

Avez-vous reçu des soins prénatals pour cette grossesse ?

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Si oui, veuillez nommer votre prestataire de soins

Avez vous des enfants?

Oui Non

Age de l'(es) enfant(s)

Avez-vous eu une césarienne?

Oui Non

Si oui, raison:

Lieu d'accouchement désiré:

Maison Hôpital Winchester (clients Winchester et Embrun uniquement) Hôpital communautaire de Cornwall (clients de Cornwall uniquement) Indécis

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Qui était votre sage-femme ?

Le ministère de la Santé collecte des statistiques sur les personnes qui ne peuvent pas accéder services de sages-femmes. Le cas échéant, avons-nous votre permission de partager votre nom, code postal et date de naissance auprès des services de Santé d'Ottawa et du Le ministère de la Santé va-t-il aider à la collecte de ces statistiques ?

Oui Non

Obtenir une sage-femme

Si vous êtes enceinte et que vous souhaitez obtenir les soins d’une sage-femme, veuillez remplir notre formulaire d’admission en ligne ou contactez notre clinique.

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